 お名前 |
|
| フリガナ |
|
| 性別 |
|
| 生年月日 |
|
| 住所 |
|
| 電話番号 |
|
| メールアドレス |
|
| 確認のためもう一度 |
|
| お困りのこと |
お困りのことにチェックをして下さい。
お困りのことを自由に書いて下さい。
それはいつからですか？
頃から
|
これまでの
病気について |
これまでに精神疾患で受診していましたか？
なるべく詳しく教えて下さい。
例：21歳～32歳 岐阜県山田病院に通院
これまでに身体疾患で受診していましたか？
なるべく詳しく教えて下さい。
例：21歳～35歳 名古屋市田中クリニックにぜんそくで通院
|
| お薬について |
使用している（使用していた）お薬を教えて下さい。
使用薬剤：
使用薬剤名
受診時にはお薬手帳をお持ち下さい。
違法薬物等を使用したことがありますか？
|
| たばこ |
たばこを吸いますか？
1年以上の喫煙歴がある方は下記も記入してください。
歳から
歳まで
本（1日平均）
|
| お酒 |
お酒を飲みますか？
飲酒量を記入して下さい。
ビール
本 /
ワイン
杯 /
日本酒・焼酎
合 /
その他
アルコール依存症と診断されたことがありますか？
|
| 薬物アレルギー |
薬品名
|
| 食物アレルギー |
食品名
|
| 睡眠 |
睡眠について悩みがありますか？
|
| 食欲 |
食欲について悩みがありますか？
|
| 生い立ち |
出生地はどちらですか？
例：神奈川県小田原市
幼少時の家族構成を教えて下さい。
例：父母兄１姉１弟１妹２祖父母
ご家族に精神科通院歴のある方はいらっしゃいますか？
いま同居しているのはどなたですか？
例：夫子供2人父母
小学校はどちらですか？（市町村名または学校名）
中学校はどちらですか？（市町村名または学校名）
高校はどちらですか？（市町村名または学校名）
最終学歴は？（さしつかえなければ学校名）
|
| 気分 |
気分の浮き沈みは大きい方だと思いますか？
死にたいぐらい気分は沈んでいますか？
パニックになったことがありますか？
例：電車の中・ひと混みで
|
| その他 |
その他に気になることがあれば記入して下さい
|
| 送信確認 |
ご協力ありがとうございました。
|
TEL
メンタルクリニック問診票（フォーム）
