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こちらのフォームはお電話で受診申し込みをした後に記入をお願いします。
お困りのことにチェックをして下さい。
お困りのことを自由に書いて下さい。
それはいつからですか？
これまでに精神疾患で受診していましたか？
なるべく詳しく教えて下さい。 例：21歳～32歳 岐阜県山田病院に通院
これまでに身体疾患で受診していましたか？
なるべく詳しく教えて下さい。 例：21歳～35歳 名古屋市田中クリニックにぜんそくで通院
使用している（使用していた）お薬を教えて下さい。
使用薬剤名
受診時にはお薬手帳をお持ち下さい。
違法薬物等を使用したことがありますか？
たばこを吸いますか？
1年以上の喫煙歴がある方は下記も記入してください。
お酒を飲みますか？
飲酒量を記入して下さい。
アルコール依存症と診断されたことがありますか？
薬品名
食品名
睡眠について悩みがありますか？
食欲について悩みがありますか？
出生地はどちらですか？ 例：神奈川県小田原市
幼少時の家族構成を教えて下さい。 例：父母兄１姉１弟１妹２祖父母
ご家族に精神科通院歴のある方はいらっしゃいますか？
いま同居しているのはどなたですか？ 例：夫子供2人父母
小学校はどちらですか？（市町村名または学校名）
中学校はどちらですか？（市町村名または学校名）
高校はどちらですか？（市町村名または学校名）
最終学歴は？（さしつかえなければ学校名）
気分の浮き沈みは大きい方だと思いますか？
死にたいぐらい気分は沈んでいますか？
パニックになったことがありますか？ 例：電車の中・ひと混みで
その他に気になることがあれば記入して下さい
TEL
メンタルクリニック問診票（フォーム）
