内科問診票

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みなさまの病状をなるべく詳しくお知らせください。
こちらのフォームはお電話で受診申し込みをした後に記入をお願いします。
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症状やお困りのこと、ご希望などを記入してください。


以下をチェックしてください。熱、咳、のどの痛み、初めて症状を感じた日については必ずチェックしてください。

熱

咳

のどの痛み

痰

鼻水

呼吸や胸の状態

怠さ

頭痛

腹痛・下痢

初めて症状を感じた日
必須感染症関連

最近身近に感染症と診断された方や、発熱・かぜ症状のある方はいましたか?

味覚や嗅覚に異常がありますか?

海外に行きましたか?

外食をしましたか?

新型コロナワクチンを接種したことがありますか?

新型コロナにかかったことがありますか?

必須これまでの
病気について
既往歴:

いままでのご病気に ✓ をつけてください。



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過去の入院

既往歴・過去の入院詳細

必須お薬について

使用しているお薬を教えて下さい。

使用薬剤:

使用薬剤名

過去のお薬が重要なヒントになることがあります。できるだけお薬手帳をお示しください。

必須たばこ

1年以上の喫煙歴がある方は下記も記入してください。

歳から 歳まで
本(1日平均)
必須お酒

飲酒量を記入して下さい。

ビール 本 /

ワイン 杯 /

日本酒・焼酎 合 /

その他
必須薬物アレルギー

薬品名
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食物名
体重(小児のみ) kg
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