内科問診票

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みなさまの病状をなるべく詳しくお知らせください。
こちらのフォームはお電話で受診申し込みをした後に記入をお願いします。

必須お名前
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必須生年月日
必須住所
必須電話番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
職業
必須症状

症状やお困りのことを記入してください。


かぜ症状がある方は以下をチェックしてください。







鼻水

のどの痛み

呼吸や胸の状態

怠さ

頭痛

初めて症状を感じた日
必須新型コロナ関連

身近に新型コロナと診断された方や濃厚接触者に指定された方がいますか?

味覚や嗅覚に異常がありますか?

県境や国境を越える移動をしましたか?

外食をしましたか?

家族以外の方と会食をしましたか?

必須これまでの
病気について
既往歴:

いままでのご病気に ✓ をつけてください。



その他の内容を入力してください


過去の入院

既往歴・過去の入院詳細

必須お薬について

使用しているお薬を教えて下さい。

使用薬剤:

使用薬剤名

過去のお薬が重要なヒントになることがあります。できるだけお薬手帳をお示しください。

たばこ

1年以上の喫煙歴がある方は下記も記入してください。

歳から 歳まで
本(1日平均)
お酒

飲酒量を記入して下さい。

ビール 本 /

ウイスキー 杯 /

日本酒・焼酎 合 /

その他
必須薬物アレルギー

薬品名
必須食物アレルギー

食物名
体重(小児のみ) kg
必須送信確認 ご協力ありがとうございました。

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フォームがうまく送れない時には以下からPDFをダウンロードし記入して下さい。
記入後メールに添付し送信をお願いします。保険証やお薬手帳の写真も添付して下さい。

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