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みなさまの病状をなるべく詳しくお知らせください。 こちらのフォームはお電話で受診申し込みをした後に記入をお願いします。
症状やお困りのこと、ご希望などを記入してください。
以下をチェックしてください。熱、咳、のどの痛み、初めて症状を感じた日については必ずチェックしてください。
身近に新型コロナと診断された方や濃厚接触者に指定された方がいますか？
味覚や嗅覚に異常がありますか？
県境や国境を越える移動をしましたか？
外食をしましたか？
家族以外の方と会食をしましたか？
ワクチンを接種しましたか？
新型コロナにかかったことがありますか？
いままでのご病気に ✓ をつけてください。
既往歴・過去の入院詳細
使用しているお薬を教えて下さい。
使用薬剤名
過去のお薬が重要なヒントになることがあります。できるだけお薬手帳をお示しください。
1年以上の喫煙歴がある方は下記も記入してください。
飲酒量を記入して下さい。
TEL
内科問診票(フォーム)
